喝杯茶

全民健保開辦以來，所有健保局總經理和局長，除了葉金川以外，都要跑三點半，所有衛生署長，除了張博雅以外，都要為健保收支短絀大傷腦筋，甚至辭職下台。看起來，錢不夠用似乎是全民健保的終極挑戰。

全民健保的錢不夠用──是收入太少，還是花費太多？

根據健保局資料，以2011年為例，應收保險費為4695億，應付醫療費用4582億，剩餘113億，但填補歷年短絀後，仍不足55億。

事實上，全民健保經常出現財務赤字，但由於健保局的管理能力相當不錯，加上擴大費基、提高保險費率，以及挹注菸捐、公益彩券分配等額外收入，缺口一直都不大。

追根究柢，終極挑戰其實來自：醫療費用上漲速度比保費收入快。與開辦當年比較，2011年健保保費收入大約成長1.0倍，但醫療費用卻成長1.4倍。

更糟的是，同一時期平均家戶可支配所得只增加12%。因此，多繳保費即意味排擠其他家庭消費支出，也難怪大家對提高保險費率的政策非常不滿意。

展望未來，我們的收入會大幅增加嗎？新世紀的第一個十年，全球金融危機不斷，現在邁入第二個十年，經濟發展仍然跌跌撞撞，台灣甚至出現罕見的連續十個不景氣藍燈，勞委會主委亦剛為基本工資調漲跳票而掛冠求去，短期內實在看不到逆轉勝。

所以，是不是能夠體諒大家希望降低二代健保費率、調高補充保費扣繳門檻的鬱卒心情？

另一方面，控制醫療費用高漲的可能性又如何？

根據健保局資料，從2001年到2011年名目醫療費用的年成長率為4.1%。進一步分解後，可以發現成長率來源分別為：醫療通膨0.4%，保險人口增加0.6%，保險人口老化1.2%，以及醫療服務密度1.9%。其中，醫療通膨、保險人口增加及老化皆非協商因素，亦即2.2%的成長率不在衛生署或健保局的控制範圍。

因此，只剩下醫療服務密度！就分解方法而言，醫療服務密度是殘餘值，內容包括但不限於醫療服務量的增加、醫療資源投入組合的改變、新醫療科技的引進、對醫療品質的要求等等，而這些因素又有更上游的決定因素，例如：醫療市場結構、醫療支付制度、醫療科技創新，以及社會的期待。

所以，我們可以努力的地方仍然很多。例如，實施風險校正之論人計酬支付制度，以避免目前論量計酬制度下，「多做，多收入」的誘因。

其次，普遍提供優質就醫資訊，以鼓勵病人選擇適當就醫場所。又如，建立醫療科技評估制度，決定引進新藥物、手術、儀器或設備的優先次序。此外，推動由病患本人或家屬簽署放棄急救同意書，在臨終、瀕死或無生命徵象時，不施予心肺復甦術等等。

然而，這些新健保政策或制度，不一定都能減緩醫療費用的上漲速度，有的甚至會增加醫療費用的支出。但可以預期的是，將有助於減少醫療資源浪費以及提高醫療利用效率。

最後，必須特別指出的是，隨著台灣醫院不斷大型化，醫療體系大傾斜的現象越來越嚴重。就每千人口急性病床數而言，現在美國已經下降接近3張，而台灣卻超過6張；就住院狀況而言，相較於美國每9人住院，只有1人住醫學中心，台灣入住醫學中心的比率竟然高達三分之一。

這種醫療市場結構扭曲的趨勢，應該與醫療服務密度每年成長1.9%有密切關係，而且遺憾的是，如果情況繼續惡化，以後任何醫療院所不管如何努力，氧氣都會越來越稀薄──事實上，全民健保錢不夠用的挑戰，也將更加嚴峻。

（本文作者江東亮，為台大健康政策與管理研究所教授）

●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出