喝杯茶

從愛滋器官誤植的彈劾案，看急重症崩壞的現在進行式

（本文作者為蔡宏斌醫師）

台大愛滋器官誤植案發生迄今已一年，在監察院近日對柯教授提出彈劾之後，已引起社會上更多的討論。回顧這段時間以來，其影響的層面相當廣泛，包含器官捐贈者的社交圈會被主管機關全面追蹤，以釐清是否有垂直與橫向ＨＩＶ傳播的可能；國際醫療評鑑機構對台灣龍頭醫院的病人安全作業流程的全面檢視，以釐清系統性錯誤如何改善；台大醫院對於受贈者家庭的心理輔導與相關健康權利的完整保障，最慶幸的是器官受贈者在預防性投藥並追蹤迄今，五人血液中均測不到愛滋病毒。

對於列在器官等待名單上的數萬名候選人來說，在醫政單位與移植醫院處理好系統性失誤（systemic errors）問題後，於未來可能要等更久的時間，才能等到接受移植的機會；更別說社會大眾對於器官移植團隊原本固若金湯的信賴感，被打破後要再重新建立，需要更艱難的努力。

要推動病人安全，很重要的前提是承認：「人性總有可能犯錯（To error is human）！」經過了近一年的時間，犯錯者現在的心理煎熬和面臨民、刑事責任的壓力仍是相當沉重的！尤其從事急重症醫療的風險原本就高，在制度設計上若無法分層負責各司其職，一個醫師不可能涵蓋所有的事物，這次的彈劾文裡面要柯文哲教授扛起所有系統性失誤的結果，卻沒有看到對主管機關──衛生署的督責，顯示監察委員眼中的追究責任，還停留在殺雞儆猴的思考，這樣只會形成寒蟬效應，讓已經危機四起的醫界更加保守不敢開創，無助於改正系統性錯誤。

以移植醫學界這一年來的努力，專業人員繼續教育已討論到如何進行跨領域的有效溝通，以確保病人安全！若這事件發生在美國，他們需經過二十多年的努力，營造出病人安全文化與兼顧醫療品質的環境，將決策透明，承認系統性失誤，進一步做到主動與病人家屬溝通，透過醫療補償制度來將醫療不良事件的發生與影響最小化，並將其所受的傷害盡可能復原！

這場醫療風暴帶給台灣社會多方面的省思，尤其在現在六大皆空的大環境下，包含移植在內之急重症醫療和護理人才的大量流失，未來如何吸引年輕醫護人才來投入這個領域，恐怕也是大家必須面對的迫切危機。希望未來願意器捐者遺愛人間的心願，能夠在安全的前提下繼續發揮良善的循環；而重視器官移植術前流程細節，才能確保大愛的美意，在人間繼續薪傳！